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Informations du fournisseur

Titre
Compagnie *
Numéro de fournisseur *
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Catégorie de transaction *
Nom du fournisseur *
Nom du demandeur *
Adresse courriel du demandeur *
Numéro de téléphone *	Poste
Numéro de télécopieur
Numéro de référence d'une ancienne requête

Détails de la demande

Type de demande *
Numéro de facture *
Montant de la facture *
Date de la facture *
Numéro du bon de commande
Détail du problème ou de la demande
	(Ce champ est obligatoire pour les types de demande "Montant payé erroné" ou "Autre requête relative à un paiement")

Informations du chèque

Numéro du chèque ou numéro de paiement électronique
Numéro de référence sur le talon du chèque
	(Le numéro de référence doit être inscrit lorsqu'un numéro de chèque est inscrit)

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